A recusa em cobrir a internação na modalidade cuidados domiciliários, não causa necessariamente danos morais ao beneficiário do plano de saúde se a cláusula contratual que trata da questão deixa espaço para mais de uma interpretação. Esse entendimento, consolidado no Superior Tribunal de Justiça, foi reiterado em uma decisão monocrática (em 15 de março) do ministro Paulo Dias de Moura Ribeiro, da 3ª Turma do Direito Privado, demitindo R $ 5 mil de danos impostos à Amil.
Segundo Moura Ribeiro, na cláusula contratual que previa "na lista de despesas excluídas não cobrir despesas incorridas fora da internação hospitalar", a exclusão sumária de cuidados domiciliários, mesmo se esta fosse a base para negar o pedido do segurado, uma vez que não caracteriza a conduta ilícita necessária para provar o dano fora do balanço.
A hospitalização domiciliar tem sido muito debatida, mas o entendimento do STJ, seguido por Moura Ribeiro, é que cláusulas que removem a modalidade de atenção domiciliar como alternativa às internações hospitalares, nos casos em que é altamente necessária para a recuperação do paciente, não são admissível. Também se baseia em decisões que determinam que os planos são livres para estabelecer para quais doenças eles fornecem cobertura, mas não quais tipos de tratamentos podem ser usados para remediá-los.
Mas em relação ao dano moral, no negativo deve comprovar ter agravado o sofrimento e abalado os direitos da personalidade do paciente por piorar a situação de sofrimento psíquico, a dúvida quanto à intenção da exclusão contratual torna a condenação impossível . "Embora, como regra, a negação indevida de cobertura resulte em indenização por danos extra-financeiros, ela deve ser descartada se houver dúvida razoável na interpretação do contrato, uma vez que a conduta ilegítima do operador do plano de saúde não é caracterizada". disse o ministro.
Nem abusivo nem indevido
O ministro Ricardo Villas Bôas Cueva teve um ponto de vista semelhante, em um caso recente (14/2) também contra Amil, no qual decidiu descartar a indenização. A sentença original, que exigia o pagamento de R $ 30 mil ao autor do caso, já havia sido reformada em segundo grau e reduzida para R $ 10 mil.
Neste caso, o beneficiário morreu no decurso do processo judicial. Enquanto Villas Bôas Cueva não reconhece problemas na transferência de indenização para os descendentes e considerou a redução como correta, já que a morte não foi causada pelo negativo, decidiu que a falta de óbvia má fé em se recusar a custeio ao operador & O tratamento do plano de saúde excluiu a possibilidade de danos morais.
Segundo o ministro, "escolher restringir a cobertura sem ofender os deveres do contrato em anexo – como a boa fé – não pode ser considerado ilegal ou injusto, violando direitos imateriais". […] O operador do plano de saúde não pode ser responsabilizado por qualquer agravamento da saúde do usuário devido a uma falha em fornecer o serviço, que foi parcialmente fornecido, e é estritamente necessário não reconhecer os danos morais alegados. "
O 3º Painel já tem a questão como pacificada, e usa como voto o voto de Villas Bôas Cueva (de 23/11/2018), onde diz que "há situações em que há razoável dúvida legal na interpretação de um cláusula contratual, ser considerada ilegítima ou injusta, violar direitos intangíveis, a conduta de um operador que opte pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, as obrigações inerentes ao contrato, como a boa fé, que elimina a pretensão de indenização por danos morais ".
AgemResp 1.405.563 / SP
AgemREsp 1.412.367 / RJ
